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皮肤科护理

严重烧伤患者休克期血流动力学监测及护理

时间:2016/8/3 7:17:38  作者:安阳三医院  来源:本站收集  查看:240  评论:0

    摘 要 总结血流动力学监测在52例大面积烧伤患者休克期补液及休克期切痂中的护理经验。52例患者均在入院后立即置入Swan-Ganz漂浮导管,监测烧伤后血流动力学指标变化,指导休克期复苏及手术切痂。在监测指导下实施快速复苏,所有患者在烧伤后24h各项血流动力学指标恢复正常,无一例出现并发症。烧伤休克期实施有创血流动力学监测对指导复苏具有重要意义。只要进行精心护理,实施Swan—Ganz导管监测是安全可靠的。

  近年来,对烧伤病理生理的研究提示,烧伤休克不仅是有效循环容量的减少,更重要的是组织、细胞的缺氧及由此导致的脏器功能损害。为探讨积极有效的抗休克的补液方法,我科自1985年以来,对52例大面积烧伤患者进行血流动力学监测,所有患者均在入院后置入Swan-Ganz漂浮导管,通过血流动力学监护仪监测烧伤后血流动力学指标变化,并通过监测指标指导休克期液体复苏。经分析发现,在休克期实施有创血流动力学监测是安全的,无一例发生并发症。在监测指导下实施快速液体复苏,休克患者在烧伤后24h各项血流动力学指标基本恢复了正常,因此,作者认为:烧伤休克期实施有创血流动力学监测对指导复苏具有重要的意义,取得了良好的临床效果,从中总结了治疗经验及护理体会。
1
 临床资料
    1.1
 一般资料
  自19851996年入院52例大面积烧伤患者,其中男45例,女7例,年龄1147岁,烧伤面积31%100%度烧伤面积20%98%Swan-Ganz导管置入方式多采用静脉穿刺针(Silinder穿刺方法),导入导丝,然后置入外鞘,最后导入Swan-Ganz导管。入路包括:颈内、锁骨下、股静脉等,首选未烧伤及污染机会少的部位。
  52Swan-Ganz导管监测患者年龄34.1±9.6岁,烧伤总面积69.9%±20.1%,伤后入院时间12.7±6.6h,伤后手术时间37.1±21.4h,首次切痂面积33.1%±10.0%,导管入路颈内19例,锁骨下27例,股静脉4例,头静脉2例。
    1.2
 血流动力学监测项目
  置入漂浮导管的患者,通过血流动力学监测仪连续监测右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔嵌压(PAWP)、心率(HR)、心排量(CO)、心排指数(CI)、每搏指数(SI)
    2
 Swan-Ganz导管置入术前及术中各项护理配合
    2.1
 术前准备
    2.1.1
 在决定放置导管后,首先要做好患者的心理护理,讲清楚为什么要做这些手术,以及手术的必要性,应注意哪些问题,消除患者的恐惧心理,并取得良好配合。做好各类物品的准备工作。包括:检查血流动力学监测仪、床旁心电图仪、准备手术器械、配制肝素盐水(500ml盐水内加入6250U肝素)、局麻药、急救药等。伴有呼吸道烧伤患者尚需准备气管切开包或气管插管器械。
    2.1.2
 对置管周围皮肤进行清洁备皮,由于大面积烧伤患者,常需经创面置入导管,感染机会较多。因此,对置管周围皮肤的消毒要求较高,我们常采用的方法:先用清水清洁皮肤,再用1‰新洁尔灭溶液对周围皮肤进行消毒,最后用碘酒、酒精常规消毒,严格无菌操作技术,穿刺成功后,用75%酒精纱布覆盖穿刺口,保持导管周围清洁。置管时间不宜过长,常规在72h左右即拔除。
    2.2
 术中操作配合
    2.2.1
 重点应密切观察患者意识、血压、心率、心律及心电图变化,当导管触及心内膜时可能引起心率失常,室性早搏,此时应提醒医生变换导管位置,如仍不能缓解,则应准备抗心律失常药物。
    2.2.2
 严密观察患者呼吸状况,呼吸深浅度、呼吸频率、潮气量、通气量、气道压力和阻力,肺顺应性、吸入氧深度,保持呼吸道通畅。烧伤患者常伴有呼吸道烧伤,有呼吸道烧伤患者早期给予足够吸氧,改善心肌缺氧状态,一般给予患者持续低流量吸氧,氧流量13L/min。并准备好气管切开包或气管插管等物品。本组患者有32例合并吸入性损伤,均给予吸氧,其中12例进行了气管切开。
    2.3
 术后护理
    2.3.1
 Swan-Ganz导管放置成功,穿刺部位每日用碘酒、酒精消毒,8h/1次,用无菌纱布覆盖伤口,防止渗血,尤其是经创面置入导管的患者,更需严格无菌操作技术,及时更换浸湿敷料,保证创口的干燥、清洁。如患者出现高热、寒战等表现,怀疑导管污染所致时,应立即拔除导管,并做导管终端培养。
    2.3.2
 观察呼吸变化,及时发现有无气管受压迫,穿刺造成血气胸等并发症,并准备好急救措施。
    2.3.3
 准确记录右房压、肺动脉压、肺动脉嵌压、心排量、心指数等各项血流动力学指标,对抗休克提供准确充足的资料。
    2.3.4
 保证Swan-Ganz导管通畅,休克未纠正前,血液浓缩,易于形成血栓,堵塞导管,此时应用肝素盐水每30min冲洗1次;休克纠正,血流动力学指标正常后改为2h冲洗1次,每次510ml,每日液量不应超过500ml
    2.3.5
 抽血、冲洗时要避免气泡进入导管内,一经发现及时抽出。
    2.3.6
 各项操作均应注意严格无菌操作技术,三通管、延伸管应每日更换1次。
    2.3.7
 烧伤患者休克期渗出多,手术切口处敷料易被浸湿,应随时更换,其次数可根据渗出情况而定,以伤口处敷料不被浸透为宜,更换切口敷料时,先以75%酒精棉签擦拭,同时观察局部有无红、肿、异味及分泌物等。
    2.3.8
 大面积烧伤患者休克期需要2个以上大静脉通道,可利用Swan-Ganz外套管输液,但应避免血液制品、脂肪乳剂、能量合剂等由此通道输入。
    2.3.9
 准确记录液体出入量,保持水电解质平衡,减少和预防并发症的发生。
  根据以上资料分析发现:大面积烧伤患者Swan-Ganz导管监测尚刚起步,护理上有共性也有特殊性,如果能够积极治疗、精心护理,可减少并发症,防止导管污染,导管败血症的发生。准确记录各项血流动力学参数,以对抗休克提供准确充足的资料,指导临床救治是非常重要的。

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